Особенности метаболической терапии и нутрицевтической коррекции при холестазе у беременных, новорожденных и детей раннего возраста

Холестатические заболевания печени у беременных и детей раннего возраста включают внутрипеченочный холестаз беременных и новорожденных, холестаз при затяжном течении гепатита А и хронических гепатитах (B, D, C, G, E), герпетических инфекциях (цитомегалия, простой герпес, инфекционный мононуклеоз), токсических и медикаментозных поражениях, желчнокаменной болезни и функциональных нарушениях билиарного тракта. В литературе хорошо описаны современные подходы к лечению острых гепатитов (A, B, D, C, G, E), хронических токсических и медикаментозных поражений печени у взрослых, желчнокаменной болезни.

Мало разработаны лечение, питание и нутрицевтическое обеспечение при внутрипеченочном холестазе беременных и новорожденных, застое желчи вследствие затяжного течения гепатита А с функциональными нарушениями желчевыводящих путей (ЖВП), а также при медикаментозных поражениях печени у детей.

Холестаз бывает полным и неполным, как внутрипеченочного, так и внепеченочного происхождения. Диагностика полного внепеченочного холестаза у новорожденных в первые две недели жизни очень важна, так как требуется хирургическое лечение. Большинство случаев неполного, умеренно выраженного или транзиторного холестаза, протекающего без желтухи, ускользает от специализированного наблюдения в периоде новорожденности. При влиянии других провоцирующих факторов холестаз проявляется позже, ухудшая качество жизни пациентов.

Внепеченочный холестаз обусловлен нарушениями проходимости основных ЖВП. Внутрипеченочный холестаз развивается из-за метаболических расстройств в результате генных мутаций, вирусных и токсических воздействий на гепатоциты и эпителий внутрипеченочных желчных ходов с изменением их ультраструктуры.

При внутрипеченочном холестазе желчь задерживается в желчных ходах, а при внепеченочном – в расширенных междольковых желчных протоках с повреждением их эпителия и последующим проникновением компонентов желчи в гепатоциты и кровь. Накопление компонентов желчи в гепатоцитах нередко сочетается с их цитолизом.

При обоих видах холестаза морфологические изменения в желчных протоках и гепатоцитах приводят к появлению клинических и лабораторных признаков застоя желчи, нарушению экскреторной, детоксикационной и синтетической функций печени. Холестаз сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы, конъюгированной фракции билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот и уменьшением выделения уробилина с мочой. В клинической практике холестаз часто сочетается с желтухой. Он диагностируется редко и поздно, особенно при отсутствии желтухи. Повреждения печени и ЖВП при холестазе существенны и зачастую осложняются воспалительными процессами, геморрагическим синдромом, гепатобилиарной недостаточностью пищеварения – ухудшением всасывания и усвоения пищи, что нередко приводит к циррозу.

При холестазе у беременных, несмотря на высокий риск внутриутробной гибели плода и нарушение адаптации новорожденного, врачи предпочитают выжидательную тактику с еженедельной кардиотокографией плода, оценкой уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТ и других функциональных проб печени и редко прибегают к эффективной терапии. На практике холестаз у новорожденных диагностируется и лечится, как правило, при выраженной затяжной желтухе, а более легкие формы пропускаются.

Новые стратегии в терапии холестаза направлены на идентификацию причин поражений и управление метаболизмом в эпителии желчных протоков и гепатоцитах. Своевременно проведенная метаболическая терапия и нутрицевтическая поддержка пациентов с холестазом позволяют существенно улучшить исходы беременности, адаптацию новорожденных, обеспечить грудное вскармливание и предупредить тяжелые осложнения.

 

Цель исследования.

На основании изучения клинических и лабораторных особенностей течения холестаза при отдельных видах патологии разработать подходы к метаболической терапии и нутрицевтической коррекции беременных, новорожденных и детей раннего возраста.

 

Материалы и методы исследования.

Под выборочным наблюдением находились две группы: 82 беременные (1 гр.) и 56 новорожденных (2 гр.). В каждой из них выделили подгруппы: основную (стандартная терапия + нутрицевтическая коррекция) и контрольную (стандартная терапия). Распределение пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Беременные (1 гр.), n=82
вид патологии осн. гр. контр. гр.
внутрипеченочный холестаз беременных 11 9
холестаз при затяжном течении гепатита А и дискинезия ЖВП 32 30
Всего 43 39
Новорожденные и дети раннего возраста (2 гр.), n=56
вид патологии осн. гр. контр. гр.
внутрипеченочный холестаз вследствие генетических нарушений 9 8
холестаз при токсическом воздействии медикаментов 24 15
Всего 33 23

 

Женщин наблюдали, начиная с последнего триместра беременности до 2 месяцев после родов, а детей – со 2-й недели жизни до 3 лет. Пациентам обеих групп в течение 1,5 месяцев проводили стандартную терапию урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) в дозе: беременным – 600мг/сут. в 1 прием вечером, а детям – 10 мг/кг в сутки. Женщинам и детям основной группы дополнительно обеспечивали нутрицевтическую поддержку препаратами ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, МАГНУМ А, МАГНУМ С, МАГНУМ Е*, минеральным комплексом СПЕКТРАМИН. При дискинезии ЖВП дополнительно включали ГЕПАКЛИНЗ и КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ. При токсическом поражении печени в сочетании с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом применяли ДЕТОКС ПЛЮС. Пациентам контрольной группы нутрицевтики не назначались.

По другим факторам (диета, количество потребляемой жидкости, возраст матери, гестационный и календарный возраст ребенка, физическое развитие, наследственность) сравниваемые группы формировали по принципу “копия – пара”.

Физическое развитие плодов изучали УЗ-фетометрией, а новорожденных – антропометрией с двумерной центильной оценкой (соответствие показателей роста и массы тела гестационному и календарному возрасту).

Сравнивали частоту клинических проявлений и лабораторных показателей холестаза, включая ЩФ, ГГТ, 5-нуклеотидазу, АлАТ, АсАТ, общий и конъюгированный билирубин, α1-антитрипсин (α1-АТ), содержание железа и меди в сыворотке крови, общий белок и альбуминовую фракцию, протромбиновый индекс, фосфолипиды, холестерин и липопротеиды. Исследования проводили общепринятыми методами. Фосфолипиды сыворотки крови определяли по методике. Полученные результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием ПК.

 

Результаты и их обсуждение.

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз и дефицит α1-АТ выявлены нами у 60 беременных и 38 детей обеих групп. Очевидно, это связано с наследственным фактором, так как у части из них отмечался дефицит фосфатидилхолина и α1-АТ (20 случаев у беременных и 17 – у новорожденных), что согласуется с данными литературы.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) отмечался у 11 пациенток основной группы и у 9 контрольной. Транзиторная дисфункция печени возникла у них в конце 2-го или в 3-м триместре беременности и осложнила ее течение угрозой прерывания у половины женщин. Задержку роста и развития плода отмечали у 2/3, а высокий риск антенатальной гибели плода – у 2 женщин. ВХБ чаще отмечался в зимне-весенний период у женщин с дефицитом селена в пище, контактировавших с винилхлоридом, солями тяжелых металлов.

Клинически ВХБ проявлялся зудом, нарушением сна, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами, редко – увеличением печени и желтухой. Лабораторные маркеры холестаза в виде повышения уровней ГГТ, ЩФ, холестерина, прямого билирубина, а также дефицита фосфатидилхолина отмечались у всех пациенток.

Известно, что при дефиците α1-АТ (муковисцидозе), обусловленном мутацией гена трансмембранного транспортного регулятора (CFTR), развивается недостаточность поджелудочной железы с нарушением проходимости ЖВП и холестазом у части больных, а при семейном внутрипеченочным холестазе у гетерозиготных матерей происходит мутация в генах, кодирующих ферменты внутриклеточного обмена фосфолипидов и транспорта желчных кислот из гепатоцита (табл. 2).

Таблица 2

Генетические причины холестаза

Тип прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза Мутирующий ген Функция гена Исходы мутаций
Первый FIC1 Кодирует Р-тип АТФ, фермента внутриклеточного транспорта аминофосфолипидов Синдром Биллера – цирроз печени  в детском возрасте. Доброкачественный рецидивирующий холестаз
Второй АВСВ11 Кодирует АТФ-зависимую каналикулярную транслоказу, обеспечивающую транспортировку желчных кислот из гепатоцита Доброкачественный рецидивирующий холестаз
Третий MDR3
или АВСВ4
Кодирует каналикулярную
фосфатидилхолинтранслоказу, внутриклеточного транспортера фосфатидилхолина
Доброкачественный рецидивирующий холестаз, обусловленный дефицитом фосфатидилхолина и сопровождающийся повышением в крови маркера токсичности желчных кислот гаммаглютамилтрансферазы

 

Повышенный гормональный фон при беременности, особенно в сочетании с наследственной предрасположенностью, также способствует развитию холестаза. Lammert F. et al. объясняют это тем, что в период наивысшей концентрации прогестеронов и эстрогенов конъюгаты последних подавляют захват желчных кислот из крови через блокирование транспортных печеночных белков: Na+-зависимого таурохолата и органического аниона. После выхода в желчь производные эстрогенов через протеин мультилекарственной резистентности 2 типа оказывают подавляющее воздействие на белок экскреторного насоса желчных кислот, обеспечивающий их транспортировку из гепатоцита в билиарный канал.

Метаболиты прогестерона (прегналон и прегнандиол) соединяются в печени с сульфатами, глюкуроновой кислотой и N-ацетилглюкозамином. При избытке прогестерона (недостатке глюкуроновой кислоты) снижается экскреция его метаболитов с желчью и калом у беременной, повышается их содержание в крови матери и плода, а в первые дни лактации – и в молоке, что может провоцировать холестаз у новорожденного.

В последние годы работы ученых показали потенциальную возможность фармакологической модуляции за счет введения в обменные процессы недостающих субстратов или химических и фармакологических проводников (аминогликозидов и ферментов при муковисцидозе, УДХК – при накоплении желчных кислот фенобарбитала, фосфатидилхолина и др.).

При генетически или гормонально обусловленном холестазе часто практикуется необоснованное прекращение грудного вскармливания вместо лечения матери и ребенка, а генетические причины при адекватном питании матери и проведении метаболической коррекции вообще не являются противопоказанием для кормления грудью. Более того, при метаболической коррекции дефектов обмена, выявленных у матери, через грудное молоко можно модулировать обменные процессы, устраняющие холестаз у ребенка.

В терапии важное значение придают рациональному питанию с ограничением жиров и увеличением белков до 120 г/сут., использованию продуктов, обогащенных липотропными ферментами (овсяная и гречневая каши, творог), витаминов группы В (холин, инозитол, никотинамид), фолиевой и линолевой кислот. Основное лечение предполагает снижение уровня желчных кислот в крови при наблюдении беременной до 36-38 недели беременности с последующим индуцированием родов. Из лекарственных препаратов предпочтение отдается УДХК, что на сегодняшний день считается стандартом лечения холестаза.

УДХК способствует защите от повреждения внутрипеченочных желчных протоков и стимулирует экскрецию гепатотоксических компонентов. Кроме того, она снижает транспорт желчных кислот через трофобласт к плоду, уменьшая токсические повреждения его тканей. Патогенетическая терапия холестаза УДХК не устраняет дефицит фосфатидилхолина, линолевой кислоты, селена и не улучшает функции АТФ и фосфатидилхолинтранслоказы – ферментов внутриклеточной транспортировки аминофосфолипидов.

Наши исследования выявили у беременных, кормящих матерей с холестазом и их новорожденных детей глубокий дисбаланс эссенциальных фосфолипидов и ПНЖК с нарушением соотношения Омега-6/Омега-3. Из-за дисбаланса эссенциальных ПНЖК у новорожденных преобладало образование Омега-6 эйкозаноидов, отмечались тяжелая эндотелиальная дисфункция и повреждение различных органов. Учитывая повышенные потребности и наличие связи между статусом докозагексаеновой кислоты у матери и плода, рацион беременных и кормящих женщин с холестазом обогащали эссенциальными фосфолипидами и ПНЖК, дополнив стандартную метаболическую терапию продуктами компании ВИТАМАКС.

Коррекцию питания беременных с холестазом в течение 1,5 месяцев проводили нутрицевтиком ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ (1 дес. ложка в сутки с едой) и комплексом минералов СПЕКТРАМИН (6 капс. в сутки с питьем) с контролем фосфатидилхолина, соотношения железа и меди в сыворотке крови. В состав комплекса ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ входят эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, линолевая и линоленовая жирные кислоты). Комплекс минералов СПЕКТРАМИН включает в себя остро необходимый этим пациентам селенметионин, меди гистидинат и другие хелатные формы легкоусвояемых микроэлементов в сбалансированном количестве для коррекции и предупреждения медикаментозных микроэлементозов.

 

Внутрипеченочный холестаз у беременных при затяжном течении вирусного гепатита А (ВГА) с дискинезией ЖВП.

Вирус гепатита А способен непосредственно повреждать стенки холангиол с развитием воспаления и образованием в них инфильтратов, сдавливающих желчевыводящие протоки. При этом повышается проницаемость стенок протоков, происходит диапедез желчи, ее сгущение и образование желчных тромбов, нарушается моторно-тоническая функция ЖВП. Под нашим наблюдением находились 62 беременные с внутрипеченочным холестазом и дискинезией ЖВП. У части женщин беременность наступила на фоне затяжного течения ВГА с наличием специфических анти-HAV IgM.

Жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, утомляемость и другие проявления астеновегетативного синдрома предъявляли 58 женщин (70,73%). Увеличение размеров печени выявлено у 41 пациентки (50%), желтушное окрашивание кожи и склер, повышенный уровень билирубина наблюдались у 52 больных (63,41%), обесцвечивание кала – у 50 (60,98%), темная моча – у 43 (52,44%). Примерно четверть больных отмечали кожный зуд, артралгию и эндокринные нарушения (табл. 4).

У 1/3 женщин ВГА протекал бессимптомно, поэтому своевременно не был выявлен. Анализ документации показал, что до начала нашего наблюдения у части этих пациенток дискинезию ЖВП вначале ложно принимали за токсикоз беременных. Этиологически и патогенетически дискинезия плохо идентифицировалась, поэтому ее терапия была продолжительной и малоэффективной. Считаем, что терапевтам и акушерам-гинекологам следует обратить внимание на необходимость уточнения функционального состояния ЖВП для обоснованного выбора лечения, питания и нутрицевтической поддержки пациенток с холестазом и дискинезией ЖВП.

Переходу гепатита в затяжное течение и развитию холестаза способствовали отягощенный семейный анамнез (19,35%), сопутствующие заболевания (66,13%), нарушение диеты (56,45%), прием гепатотоксических медикаментов (46,77%), дисгормонозы, прием оральных контрацептивов до беременности (16,13%), различные варианты дискинезии ЖВП, выявленные при ультразвуковом исследовании практически у всех пациентов данной группы (98,39%). Дискинезия протекала как по гипер-, так и гипокинетическому типу, а дисфункция сфинктера Одди – преимущественно по билиарному типу. При внепеченочном холестазе преобладал гипертонический тип дискинезии, характеризующийся повышенным тонусом мышц желчного пузыря и желчного протока, а при внутрипеченочном – гипотонический. В результате застоя желчи у части беременных происходило наслоение вторичной бактериальной флоры, дополнительно осложнившее течение беременности.

Традиционная терапия холестаза при затяжном ВГА включает режим, диету и употребление достаточного количества жидкости. Основу питания составляют диетические блюда стола №5. Рацион состоит из растительных жиров, белковых продуктов с липотропным действием (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусвояемых углеводов (мед, фрукты, компоты, морсы), свежих соков, фруктов и овощей. В осенне-зимний период, а также при тяжелых формах болезни или стойком отсутствии аппетита у больного обязательно добавляют витамины, потребность в которых при ВГА и дискинезии ЖВП увеличивается, что связано с нарушением их всасывания и синтеза в печени. К назначению несбалансированных поливитаминных препаратов следует относиться осторожно, так как их избыток может приводить к токсическим и аллергическим реакциям.

Употребление жирной, жареной, острой и содержащей консерванты пищи, грибов, шоколада, чеснока, кремов может значительно ухудшить состояние пациента.

При холестазе у беременных на фоне затяжного течения ВГА желчегонные препараты назначают только при условии их переносимости с учетом характера дискинезии ЖВП, так как их нерациональное использование может усугубить дискинезию. В лечении дискинезии ЖВП отдают предпочтение комбинации растительных средств, учитывающих тип моторно-тонической дисфункции и характер холестаза. Для этих целей более всего подходит ГЕПАКЛИНЗ, обеспечивающий выработку и выделение желчи (холесинтетический, холекинетический и холеретический компоненты, гепатопротекторы и средства, устраняющие спазм сфинктера Одди за счет включения в состав малых доз производных фумаровой кислоты, выделенных из дымянки лекарственной). ГЕПАКЛИНЗ назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды. При наличии рефлюксной болезни прием препарата осуществлялся за 20 минут до еды. Курс длился в 3-4 недели.

Для восстановления нарушенных функций пищеварения рекомендовали КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ по 1 капсуле х 3 раза в сутки с едой, курсами по 5-7 дней с перерывами 3 дня в течение 6 недель. В большинстве случаев этого достаточно для благоприятного исхода заболевания.

Для выведения из желудочно-кишечного тракта токсических продуктов белкового обмена, усиления эвакуации желчных кислот, предупреждения всасывания их в кишечнике и нормализации кишечной микрофлоры использовали энтеросорбцию препаратами кремний-органического ряда и пищевыми волокнами. Данный метод детоксикации безопасен для этой группы больных.

 

Внутрипеченочный холестаз новорожденных (ВХН).

ВХН вызывается аналогичными причинами (см. табл. 2). Генетически обусловленный холестаз встречался с частотой 1 на 2300 новорожденных, включая случаи дефицита α1-АТ, гипоплазии внутрипеченочных желчных ходов (синдром Алажилля) и атрезии желчевыводящих протоков, требующей хирургического вмешательства (операция Касаи) до 60-дневного возраста. После периода новорожденности холестаз приобретал доброкачественное рецидивирующее течение. Большинство новорожденных имело затяжную желтуху с серо-зеленым оттенком кожи, прогрессировавшую после 2 недели жизни, которую дифференцировали с гепатитами, септицемией, сепсисом, герпетической инфекцией, сифилисом, токсоплазмозом, листериозом, гипотиреозом, галактоземией, фруктоземией, тирозинемией. Обесцвечивание кала и темная моча наблюдались у всех детей с данной патологией. Гепатомегалия и редко спленомегалия развивались постепенно, у половины появились и нарастали признаки печеночной недостаточности с геморрагическим синдромом. Из-за нарушения всасывания и усвоения пищи у всех детей развивалась гипотрофия, длительно сохранялись диспепсический и астеновегетативный синдромы (см. табл. 4).

При инфекционных осложнениях у детей данной группы мы наблюдали временное повышение уровня α1-АТ с ложно нормальными результатами лабораторных исследований, что обусловило позднюю диагностику генетического дефицита α1-АТ и, соответственно, несвоевременную ферментную терапию.

У младенцев с ВХН отмечено повышение уровня ГГТ и ЩФ в 3 раза, других маркеров токсичных желчных кислот в крови – в 2 раза и значительное увеличение общего и конъюгированного билирубина. Общий белок, альбумины крови и протромбиновый индекс в течение 2-3 месяцев наблюдения оставались низкими. На пике проявления холестаза увеличивались общие липиды и холестерин крови, снижались ЛПВП, уровень железа и меди в сыворотке крови, что можно объяснить как нарушением пищеварения и всасывания, так и ухудшением синтетической функции печени, требовавшей продолжительной коррекции (см. табл.5).

Раньше ВХН лечили только холестирамином и фенобарбиталом, что часто не давало положительных результатов и приводило к неблагоприятным исходам. Для метаболической терапии холестаза у новорожденных и детей раннего возраста в последние годы используют УДХК, но даже при этом у большинства детей длительно сохраняется рецидивирующий холестаз, что может приводить к циррозу печени в детском возрасте.

Питание и нутрицевтическая поддержка, направленная на улучшение других функций организма при холестазе у детей раннего возраста, находятся в стадии разработки. Рекомендуются жирорастворимые витаминные добавки A, D, E, K для предотвращения кровотечений, рахита, нейропатии. При неполном холестазе добавки даются перорально в дозах, превышающих норму в 3-5 раз. В случае полного холестаза витамины А, С, D, Е, К и фосфолипиды необходимо вводить парентерально или использовать натуральные препараты, всасывающиеся в полости рта (МАГНУМ А, МАГНУМ Е*), водорастворимый витамин D. При задержке физического развития нужно дополнительно назначать углеводы и среднецепочечные триглицериды, специальные витаминно-энергетические смеси энтерального питания.

Ввиду выявленного дефицита фосфатидилхолина и меди при ВХН мы дополняли метаболическую терапию длительными курсами комплексов ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ (2 г/сут. с едой) и СПЕКТРАМИН (2-3 капс./сут с питьем), а коррекцию питания проводили диетическими добавками МАГНУМ А, МАГНУМ Е* и водорастворимым витамином D сублингвально. МАГНУМ С в дозе 1 г/сут добавляли в рацион кормящим матерям, учитывая высокий коэффициент его проникновения в молоко.

Холестаз при токсическом воздействии медикаментов отмечался у 39 новорожденных (24 – в основной и 15 – в контрольной группах). Он проявлялся угнетением ЦНС, судорожным, отечным и геморрагическим синдромами, умеренной желтухой, увеличением уровня ферментов цитолиза, синдромом сгущения желчи, стеатозом и протекал на фоне реактивных гепатитов из-за бактериальных инфекций с интоксикацией. Наибольшее число токсических поражений наблюдалось при использовании антибиотиков (ампициллин, макролиды, метронидазол, флюконазол, клавулановая кислота), противосудорожных средств (бензодиазепин, карбамазепин, вальпроат натрия) и ингибиторов циклооксигеназы (ибупрофен, парацетамол, индометацин). До начала нашего наблюдения 2/3 детей этой подгруппы получали сочетание 2 и более гепатотоксических препаратов, перечисленных в таблице 3.

 

Таблица 3

Гепатотоксические препараты

Препараты, вызывающие холестаз
Аминосалициловая кислота 

Ампициллин

Андрогены

Ардуан

Бензодиазепин

Допамин

Клавулановая кислота 

Карбамазепин

Никотиновая кислота

Нитрофурантоин

Оральные контрацептивы*

Пенициллины

Прогестины 

Сульфаниламиды

Хлоротиазид

Эритромицин

Эстрогены

Этионамид

* метаболиты долго выводятся из организма

 

Препараты, вызывающие гепатоцеллюлярные поражения
Аллопуринол 

Аминосалициловая кислота

Аспирин

Ацетаминофен

Вальпроевая кислота

Ибупрофен

Изониазид

Ингибиторы МАО

Индометацин

Карбамазепин 

Кетоконазол

Макролиды

Метилдопа

Напроксен

Никотиновая кислота

Папаверин

Парацетамол

Прокаинамид

Салицилаты 

Соли железа (избыток)

Сульфаниламиды

Фенобарбитал

Флюконазол

Хинидин

Хлорамфеникол (редко)

Эстрогены

Этионамид

 

Кроме того, у половины из них выявлен отягощенный семейный анамнез с дефицитом фосфатидилхолина и влиянием метаболитов материнских гормонов, полученных трансплацентарно и с молоком.

После отмены гепатотоксических препаратов длительное время сохранялись астеновегетативный синдром, плохое сосание, отказ от еды, гипотрофия, нарушения азотистого обмена, гемостаза, продолжительное увеличение ферментов цитолиза.

Нутритивное обеспечение и фармакотерапия при токсических поражениях печени у новорожденных практически не разработаны. Перспективным направлением является использование биологически активных соединений, принимающих непосредственное участие в процессах детоксикации и обладающих гепатопротекторным эффектом. В последние годы с этой целью стали использовать моно- и комбинированные препараты на основе амино- и кетокислот: аргинин, орнитин, аспартат, глютаминовая и α-кетоглютаровая кислоты. Все они, включаясь в обменные процессы через специфические ферменты, защищают гепатоцит, увеличивают образование энергии и принимают непосредственное участие в биосинтезе фосфолипидов, окислении холина, превращении гомоцистеина в метионин, связывании аммиака и других токсичных веществ. Из предлагаемых препаратов в практике применяются: L-аргинин, глютаминовая кислота, бетаин. Для нас представляло интерес исследовать влияние комплекса ДЕТОКС ПЛЮС – комбинированной биологически активной добавки, сочетающей все перечисленные преимущества упомянутых препаратов и свои достоинства. ДЕТОКС ПЛЮС назначали по 1/3 капс. 2-3 раза в сутки, в зависимости от массы тела в течение 2 недель на фоне инфузии 5% глюкозы и перорального введения очищенной воды для питья.

Показатели маркеров холестаза после проведенной метаболической терапии и нутрицевтической коррекции гепатобилиарной патологии у беременных, новорожденных и детей раннего возраста представлены в таблицах 4, 5.

Введение в рацион беременных с внутрипеченочным холестазом биологически активных добавок ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ с комплексом минералов СПЕКТРАМИН способствовало уменьшению гепатомегалии, желтухи, частоты геморрагических проявлений и позволило существенно снизить лабораторные маркеры холестаза. Так, ГГТ в основной группе уменьшилась в 2 раза и приближалась к референтным значениям у здоровых, ЩФ снизилась в 3 раза, а 5-нуклеотидаза уменьшилась до нормы, соотношение железа и меди в сыворотке крови увеличилось с 1,3 до 2,9 (норма>1,5) при одновременном увеличении сывороточного железа до 32,1±3,5 мкмоль/л и меди сыворотки до 24,1±0,3 мкмоль/л, что в 2 раза выше по сравнению с контролем и отражает нормализацию образования церулоплазмина.

Существенно улучшились показатели липидного обмена. Так, при сохранении высокого уровня общих липидов и фосфолипидов холестерин крови снизился умеренно, а триглицериды и ЛПНП – в 2 раза, фосфатидилхолин и ЛПВП практически нормализовались.

Белково-синтетическая функция печени улучшилась до нормальных показателей общего белка и альбумина, а протромбиновый индекс хоть и возрос, едва вошел в диапазон нормальных значений, что, по-видимому, обусловлено неэффективностью водорастворимого и нехваткой в организме жирорастворимого витамина К и недостаточным образованием протромбина.

При холестазе на фоне затяжного течения гепатита А в результате проведенной нутрицевтической коррекции комплексами ГЕПАКЛИНЗ и КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ у женщин уменьшились проявления кожного зуда, артралгии, диспепсических и эндокринных расстройств и астеновегетативных проявлений. Биохимические маркеры холестаза (ГГТ, ЩФ), конъюгированная гипербилирубинемия и ферменты цитолиза в основной группе были в 1,8 раза ниже, чем в контрольной.

Оценка физического развития младенцев, рожденных от матерей с холестазом, показала, что среди детей, матерям которых проводилась нутрицевтическая коррекция питания, частота ЗВУР была в 2,34 раза ниже (26,6% в основной против 62,5% в контрольной группе, р<0.001; рис. 1).

 

 

Рис. 1. Физическое развитие и частота СЗВУР.

 

При внутрипеченочном холестазе у новорожденных вследствие генетических нарушений выявленный дефицит фосфатидилхолина в сыворотке крови восполняли ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ и СПЕКТРАМИН, а коррекцию питания проводили сублингвальным введением диетических добавок МАГНУМ А, МАГНУМ Е* и водорастворимого витамина D.

У детей основной группы частота гипотрофии уменьшилась в 1,6 раза, а в контрольной группе она даже возросла. Также существенно уменьшилась частота гепатомегалии (в 1,4 раза), астеновегетативного (в 1,5 раза), геморрагического (в 2,6 раза) синдромов и диспепсических расстройств (в 1,9 раза).

Из лабораторных маркеров холестаза (ГГТ, ЩФ, 5-нуклеотидаза) нормализовалась только 5-нуклеотидаза, а ГГТ и ЩФ хоть и снизились, но оставались выше референтных значений для здоровых детей в 2 раза в основной группе и в 3 раза – в контрольной. Ферменты цитолиза АлАТ и АсАТ и конъюгированный билирубин в основной группе также снизились в 2 раза. Протромбиновый индекс у новорожденных обеих групп, как и у их матерей, не достиг нормальных параметров, что сохраняло риск геморрагических осложнений. В липидном обмене отмечены повышение показателя ЛПВП в 2 раза, снижение общих липидов и холестерина и нормализация количества фосфатидилхолина в плазме крови у детей основной группы.

После приема комплекса СПЕКТРАМИН отмечено увеличение уровня меди в сыворотке крови в 1,4 раза выше референтных показателей у здоровых и в 1,7 раза выше, чем у детей контрольной группы при одновременной нормализации в основной группе сывороточного железа и соотношения Fe/Cu с 1,1 до 1,5.

Показатели общего белка и альбуминов крови в основной группе повысились, но к моменту повторного исследования биохимических показателей не достигли нормальных значений.

Использование комплекса ДЕТОКС ПЛЮС у детей с холестазом вследствие токсического медикаментозного поражения печени, как средства основной терапии, показало существенное уменьшение гепатомегалии, желтухи и геморрагического синдрома, снижение конъюгированной гипербилирубинемии в 2 раза, уменьшение количества ферментов цитолиза АлАТ в 1,5 раза, АсАТ – в 1,3 раза, повышение протромбинового индекса в 1,2 раза и нормализацию 5-нуклеотидазы. Переносимость диетической добавки у всех детей была удовлетворительной. Предварительные клинические результаты получены на репрезентативных группах сравнения. Однако, ввиду невозможности проведения плацебо-контролируемого исследования, для окончательного вывода об эффективности комплекса ДЕТОКС ПЛЮС, как средства стандартной терапии, считаем необходимым провести наблюдение большего количества детей.

 

Выводы.

1.         Семейные врачи, терапевты и акушеры-гинекологи пока уделяют недостаточно внимания беременным с холестазом (уточнение диагноза, выяснение характера нарушений кишечного всасывания, лечение и коррекция питания).

2.         Нутрицевтическая коррекция внутрипеченочного холестаза беременных и новорожденных эссенциальными фосфолипидами комплекса ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, сбалансированным хелатным минеральным комплексом, включающим селен и медь, СПЕКТРАМИН эффективна и заслуживает внедрения в клиническую практику.

3.         Установлена высокая эффективность комплекса ГЕПАКЛИНЗ, как средства лечения дискинезии ЖВП, при холестазе у беременных на фоне затяжного течения гепатита А.

4.         Сублингвальное применение натуральных биологически активных добавок к пище МАГНУМ А, МАГНУМ Е* у новорожденных с вне- и внутрипеченочным холестазом позволяет вводить высокие дозы необходимых жирорастворимых витаминов и избегать токсического воздействия синтетического витамина А.

5.         Использование комплекса ДЕТОКС ПЛЮС, как средства базисной терапии при медикаментозных токсических поражениях печени, дало хорошие клинические результаты и является перспективным направлением для патогенетического обоснования терапии при данной патологии.

6.         Введение в рацион беременных и кормящих матерей с гепатобилиарной патологией комплексов ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, СПЕКТРАМИН, жирорастворимых витаминов МАГНУМ А, МАГНУМ Е* сублингвально в дополнение к стандартной терапии холестаза способствует нормализации внутриутробного роста и развития плода, снижению летальности от геморрагических осложнений у новорожденных, сохранению грудного вскармливания и улучшению адаптации новорожденных.

 

Практические рекомендации.

Предлагаем алгоритм диагностики и нутрицевтической коррекции холестаза у беременных, новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от причин патологии диетическими добавками компании ВИТАМАКС.

При наличии признаков гепатобилиарной патологии (желтуха, дискинезия ЖВП) у беременных и новорожденных проверяются уровни ЩФ, ГГТ и 5-нуклеотидазы. Высокие уровни указывают на холестаз. Для уточнения его причины исследуется α1-АТ. При низком уровне устанавливают его врожденный дефицит, сопряженный с холестазом. Лечение холестаза в данном случае проводится на фоне заместительной ферментотерапии (КОМПЛЕКС РАСТИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ). При высоком уровне α1-АТ исследуются ферменты цитолиза (АлАТ, АсАТ) и маркеры гепатита.

Высокие показатели АлАТ и АсАТ при отсутствии маркеров гепатита и наличии повышенной ЩФ, ГГТ и 5-нуклеотидазы устанавливают семейный внутрипеченочный холестаз, требующий терапии урсодезоксихолевой кислотой и нутрицевтической поддержки комплексами ЛЕЦИТИН ПРЕМИУМ, СПЕКТРАМИН, жирорастворимых витаминов МАГНУМ А, МАГНУМ Е*, викасолом и водорастворимым витамином D.

При наличии IgM антител к вирусу гепатита А у беременных с холестазом, дискинезией ЖВП диагностируют затяжное течение ВГА, уточняют характер и тип дискинезии ЖВП с последующим подбором диеты и назначением терапии моторно-тонической дисфункции ЖВП (ГЕПАКЛИНЗ, КОМПЛЕКС СИЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ).

При терапии беременных, новорожденных и детей раннего возраста с холестазом отменяют гепатотоксические препараты, назначают детоксикационные средства (ДЕТОКС ПЛЮС с адекватным количеством жидкости).

 

Таблица 4

Динамика синдромов холестаза у пациентов

Группа 

 

 

 

Синдром

Беременные
(1 гр.)
Дети
(2 гр.)
Частота, % Частота, %
до лечения после лечения до лечения после лечения
контр. осн. контр. осн.
Семейный анамнез 73,17 67,86
Астено-вегетативный 70,73 68,29 43,90 87,50 71,43 58,93
Диспепсический 93,90 47,56 31,71 71,43 53,57 39,29
Гипотрофия 48,21 51,79 30,36
Гепатомегалия 50,00 31,71 23,17 60,71 53,57 42,86
Геморрагический 9,76 8,54 4,88 35,71 21,43 14,29
Желтушный 63,41 35,37 29,27 98,21 82,14 78,57 **
Обесцвечивание кала 60,98 31,71 25,61 96,43 78,57 64,29
Темная моча 52,44 23,17 10,98 83,93 66,07 48,21
Кожный зуд 32,93 17,07 12,20
Артралгия 28,05 9,76 4,88
Эндокринный 40,24 31,71 24,39 33,93 28,57 28,57 *

* – отсутствие различий (р>0,05).

Таблица 5

Показатели холестаза у пациентов после нутрицевтической коррекции

Группа 

 

 

Показатель

Беременные
(1 гр.)
Дети
(2 гр.)
осн. контр. Рефер. значения осн. контр. Рефер. значения
ГГТ, Ед/л 42±5 80±7 23 84±5 131±9 44
ЩФ, Ед/л 82±6 329±17 102 211±7 265±11 72
α1-АТ 0,4±0,1** 0,5± 0,2 1,4 0,7±0,2** 0,6±0,1 2,1
5-нуклеотидаза, Ед/л 11,2±0,1 21±0,3 38 9,1±0,1 14,2±0,3 7,12
АлАТ, Ед/л 48±9,2 69±8,7 22 56±5,3 84±8,1 30
АсАТ, Ед/л 46±5,2 71±6,8 20 82±5,3 103±7 50
билирубин:
общий, мкмоль/л 32,7±3 52±8 17,5 78±4 104±9 23,7
конъюгиров., мкмоль/л 12,8±6 21,6±9 3,5 32,4±4,8 61,2±9,4 2,1
общий белок, г/л 65±5 56±8 67 38±4 32±7 58
альбумины, г/л 40±9 31±6 41 39±5 28±4 46
протромбин. индекс, % 77±9 58±8 100 66±4 57±4 95
сыворот. железо, мкмоль/л 32,1±3,5 16±4,6 20,8 21,±4,1 9,3±2,9 17,2
медь сыворотки, мкмоль/л 24,1±2,3 12,4±3 18,2 14±2,9 8,2±3,8 10,2
общие липиды, г/л 8,2±1,9** 9,8±2,3 5,8 4,8±1,4 5,6±1,2 3,6
холестерин, ммоль/л 5,4±1,03 6,7±0,7 4,4 3,5±0,4 4,02±0,8 2,1
ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,2 0,7±0,3 1,5 1,6±0,3 0,7±0,2 1,3
ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,6 6,9±1,1 2,8 0,5±0,2** 0,6±0,1 0,7
триглицериды, ммоль/л 2,3±0,3 5,4±0,5 1,8 0,9±0,3 1,8±0,4 0,6
общ. фосфолипиды, г/л 4,5±0,7** 3,7±0,3 5,2 2,4±0,4** 2,1±0,5 2,6
фосфатидилхолин, г/л 1,6±0,4 0,6±0,2 1,8 1,1±0,3 0,7±0,2 1,3

** Отсутствие различий (р>0,05).

 

* Биологически активный комплекс МАГНУМ Е в настоящее время снят с производства. Его аналог: ТОКОФЕРИТ.

Сандуляк Т.В., к.м.н., доцент кафедры неонатологии

Харьковская Медицинская Академия

Последипломного Образования

Поделись :
  • Добавить ВКонтакте заметку об этой странице
  • Мой Мир
  • Facebook
  • Twitter
  • LiveJournal
  • MySpace
  • FriendFeed
  • В закладки Google
  • Google Buzz
  • Яндекс.Закладки
  • LinkedIn
  • Reddit
  • StumbleUpon
  • Digg
  • БобрДобр
  • MisterWong.RU
  • Memori.ru
  • МоёМесто.ru
  • Сто закладок
  • Blogger
  • email
  • Print
  • RSS
  • Одноклассники
  • Блог Li.ру
  • Блог Я.ру

Оставить комментарий

Вы должны авторизоваться для отправки комментария.

Время пришло
EnglishFrenchGermanItalianRussianUkrainian
Корзина

Ваша корзина пуста

Посетите магазин

Сейчас на сайте
СТАТИСТИКА
Просмотры: 250
Хостов: 39
Пользователей: 3
Авторизированых:
Яндекс.Метрика